Vyplní okresný úrad

Číslo žiadosti:
Dátum prijatia žiadosti:
Odtlačok pečiatky okresného úradu:

              
ŽIADOSŤ O VYDANIE ROZHODNUTIA O NEEXISTENCII VOZIDLA 		
1.Identifikačné údaje držiteľa vozidla *)
A)Fyzická osoba /fyzická osoba- podnikateľ **)
Meno  a priezvisko/obchodné meno **)
...................................................................................................................................................................Dátum narodenia/IČO**)..............................................................................................................
Adresa trvalého pobytu/miesto podnikania **)
......................................................................................................................................................Číslo občianskeho preukazu............. ...........................................................................................
Tel. kontakt: ....................................................	        E-mail : ..............................................
B)Právnická osoba
Obchodné meno/názov obce **)
.......................................................................................................................................................IČO ...............................................................................................................................................
Sídlo/adresa obce **)
.......................................................................................................................................................

Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu.....................................................................................
Tel. kontakt: ....................................................	        E-mail : ..............................................

2.Identifikačné údaje o vozidle
Identifikačné číslo vozidla (VIN) ................................................................................................

3. K žiadosti sa prikladá na nahliadnutie:
.......................................................................................................................................................
4.Vysvetlenie k neexistencii vozidla
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Čestne vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že všetky údaje, uvedené v žiadosti sú pravdivé.

V.............................................	             		Dňa .......................................

..................................................................
odtlačok pečiatky a podpis
držiteľa vozidla/štatutárneho zástupcu **)

*) časť A vypĺňa držiteľ vozidla, ktorý je fyzickou osobou alebo fyzickou osobou- podnikateľom, časť B vypĺňa držiteľ vozidla, ktorý je právnickou osobou

)**nehodiace sa prečiarknite